患者姓名：张XX 性别：女 年龄：33岁
入院日期：2022年8月29日
抢救日期：2022年9月1日
一、病例摘要
（一）入院主诉:孕29周，发现中央型前置胎盘1周，反复阴道出血。
（二）孕期情况：末次月经2022年2月7日，停经6周确诊宫内早孕，孕10周外院查TSH升高，诊断“甲状腺功能减退”，予优甲乐37.5微克 Qd口服，监测甲状腺功能控制良好，孕12周我院建档，孕期定期产检， NIPT低风险，OGTT正常，B超筛查胎儿未见无明显异常，孕24+周超声提示胎盘低置状态，孕27+1周因“阴道出血”入院，予止血、促胎肺成熟、预防感染、纠正贫血等治疗，入院监测血压多次升高，诊断“妊娠期高血压”，予盐酸拉贝洛尔50mg Bid口服，行盆腔核磁检查提示完全型前置胎盘，未提示胎盘植入，出血停止病情平稳后孕妇要求出院。孕28+3周孕妇情绪波动后出血阴道出血，入院予止血、地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁静脉泵入、预防感染、纠正贫血等治疗。孕妇孕前体重76Kg，体重指数30 Kg/m2，孕期体重增加4Kg。
（三）既往体健，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等慢性病及传染病史，否认外伤输血史，否认食物及药物过敏史。
（四）生育史： 孕4产1，2017年足月自然分娩一活婴，出生体重2900g； 2015年、2021年分别行人工流产一次。
（五）产科检查：宫高26cm，腹围100cm，未及宫缩，胎位头位，胎心146次/分，先露头，估计胎儿大小2000克。
B超（2022-08-26）：双顶径7.3cm，头围26.86cm，腹围22.65cm，股骨颈5.14cm，脐动脉S/D 2.3cm，羊水厚度4.7cm，胎儿估重1091g。胎盘位于后壁，其下缘覆盖宫颈内口。超声提示：晚孕单活胎头位。中央型前置胎盘。
血常规：血红蛋白72g/L；血型O型；RH阳性。
（六）初步诊断：中央型前置胎盘；孕4产1孕29周 单活胎；中度贫血；妊娠期高血压；亚临床甲状腺功能减退；妊娠合并肥胖。
二、入院诊疗过程
根据中央型前置胎盘诊疗指南，治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠、根据前置胎盘类型、出血程度、妊娠周数、胎儿宫内情况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。
此孕妇孕29周，超声估计胎儿体重不足1100g，孕妇入院后无阴道出血，病情平稳，保胎延长孕周意愿强烈，综合评估后严密监测下期待治疗，保障母儿安全的前提下，延长孕周，提高胎儿存活率。入院后予止血、促胎肺成熟、预防感染及纠正贫血等对症治疗，复查血常规血红蛋白缓慢上升，均在70g/L之上，入院后无阴道出血，备悬浮红细胞2iu，暂未予输血处理。
· 抢救过程
2022年8月31日 21时，孕妇如厕时出现阴道出血约50ml，查体孕妇腹软，松弛好，未触及明显宫缩，查看阴道无活动性出血，生命体征平稳，胎心144次/分。向孕妇告知病情，目前阴道出血类似前两次出血情况，现无活动性出血，但不除外继续出血可能，有危及母儿安全风险，需急诊终止妊娠，联系输血科做好输血准备，通知家属。开放两条静脉通路，观察过程中生命体征平稳，无阴道出血，血常规较前无变化，床旁心电监护，胎心监护。
2022年9月1日0:25，孕妇平卧时无诱因大量阴道出血，浸透臀垫，值班医生护士到场查看出血量，因孕妇中央型前置胎盘，产前出血量大，符合危急重症孕产妇抢救标准，迅速启动院级抢救流程，通知科主任、总值班、医务处、护士长等抢救小组人员，启动抢救流程同时，准备急诊剖宫产终止妊娠，维持液体循环通路、备皮、导尿、签署术前知情同意书等手术准备、至输血科取血后输血、联系转运至新生儿科等多项准备工作同时进行，联系手术室麻醉科做好抢救准备，迅速将孕妇转运至手术室，麻醉医生超声引导下开放深静脉通路置管，1:10产科主任陈升平主任医师、主任助理张琰主任医师、妇科主任苏梅香主任医师到场，1:30医务科主任到场指挥抢救，1:35新生儿医师到场，腰麻成功后行子宫下段剖宫产术。
2022年9月1日1:58，顺利剖宫产一1320g男婴，断脐后交台下新生儿科医师复苏抢救，新生儿阿氏评分1分钟8分，5分钟10分，10分钟10分（满分10分），经救护车转运至专科医院新生儿科。术中发现孕妇胎盘由子宫后壁绕行至子宫左前壁，覆盖宫颈内口，子宫体下段表面可见怒张血管，未见蓝染，协助胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，未见胎盘植入，查子宫下段收缩差，使用促子宫收缩药物后予宫腔填纱压迫止血处理，拟术后根据出血情况取出宫颈填纱，术程顺利，术中出血200ml。
手术中输少白细胞红细胞6iu共1200ml，晶体液入量1600ml，胶体液入量500ml，孕妇生命体征平稳，神志清，术后安返病房。术前出血称重法计量出血1300ml。
2022年9月1日14:50，在超声引导下取出宫腔填纱，取出宫纱后子宫收缩好，观察出血不多，缩宫素静点治疗。
术后当日产妇血常规提示血红蛋白89-91g/L，继续纠正贫血治疗。目前产妇病情平稳，出血不多，下地活动自如，无不适主诉，拟综合评估后近期出院。
科普
中央型前置胎盘是妊娠期一种合并症，是临床产科中的急重症。正常位置的胎盘是位于子宫底部的前壁、后壁或者侧壁，在妊娠28周以后如果胎盘着床于子宫下段，胎盘的边缘达到或者覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿的先露部位，就诊断为前置胎盘。前置胎盘根据宫颈内口的关系不同，分为完全性前置胎盘或者称为中央性前置胎盘、边缘性前置胎盘、部分型前置胎盘以及低置胎盘。中央性前置胎盘就是胎盘完全覆盖在宫颈内口，不能够经阴道分娩，因为产道已经被胎盘完全堵塞，胎儿不可能入盆也不可能经阴道分娩。另外中央型前置胎盘由于子宫下段被胎盘附着，即使是剖宫产之后胎儿娩出以后胎盘剥离，由于子宫下段的肌层较薄，造成产后出血的风险也比较大。
